Ateneo clínica médica. Martes 30/11/2015

DNI

Fecha de ingreso: 10/11/2015

Motivo de consulta: impotencia funcional de miembro superior e inferior izquierdo

Enfermedad actual: Paciente de 73 años, obeso, hipotiroideo, ingreso por cuadro de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por hemiplejia Facio-braquio-crural izquierda de instauración súbita sin otra sintomatología acompañante.

 Antecedente de enfermedad actual: refiere episodio de amaurosis fugaz del ojo derecho el día viernes previo al ingreso.

 Antecedentes personales:

·         Hipertiroidismo por lo cual realizo tratamiento con yodo, actualmente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina.

·         Enfermedad de Paget ósea, actualmente sin tratamiento.

·         Obeso.  Peso: 118 Talla: 1,98 IMC: 30.

·         Cirugía por catarata del ojo izquierdo.

 Antecedentes familiares:

·         Padre: fallecido de ACV. Cardiopata.

·         Madre: desconoce.

·         Hermanos: 1 hipotiroidea. 1 sano.

·         Hijo: sano.

 Medicación habitual:

·         Levotiroxina 100 mcg/día.

Examen físico

·      FC: 86          FR:  16         TA: 140/90           T: 36,4      Sat: 96 % aa.

·       Impresión general: paciente en regular estado general.

·      Piel: trigueño racial, humedad, elasticidad y turgencia conservada.

·      Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.

·      Cabeza y cuello: normocefalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado general. Mucosas húmedas.

·      Tórax: BMV, REBA, MVC, impresiona hipoventilación bibasal (falta de colaboración del pte)

·       Cardiovascular: R1R2 hipofoneticos en 4 focos, silencions impresionan libres, ritmo regular. PP positivos y simétricos, sin edemas periféricos, sin IY.

·      Abdomen: globoso, blanco, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA positivos.

·      Neurológico: Lucido, vigil, reactivo, orientado en tiempo, espacio y persona. Hemiplejia Facio-braquio-crural izquierda, ausencia de sensibilidad táctil, propioceptiva y térmica de la misma región. Babinsky negativo. Reflejo tusígeno y deglutorio conservado.

 Laboratorio de ingreso

Hematocrito	41.8	Got/gpt	22/17
Hemoglobina	14,4	FAL	319
VCM	88,9	Bilirrubina total	0.51
Plaquetas	41000	BD/BI	0,21/0,30
Leucocitos	8900	TP	68%
Formula leucoc	85/8.7/4,1	APTT	35 seg
Uremia	45	EAB	7,49/36/51/23/87 (venoso)
Creatinina	0,91	VES	28
Glucemia	134
Ionograma	143/4,3/105

 Rx tórax

Índice cardiotorácico conservado, sin lesiones pleuropulmonares.

ECG: Regular, sinusal. FC: 60 Eje: 60° P: 0,08 PR: 0,24 QRS: 0,12 (rsr` en v1, v2, v3, v4)

T-ST: sin alteraciones. Buena progresión de R. Bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha, extrasístoles ventriculares.

TAC de cerebro (DE INGRESO): sin evidencias de lesiones hemorrágicas/isquémicas agudas supra/infratentoriales. Resto SP.

Ecografia abdominal: (18/11/15) hígado, vesícula, vía biliar y páncreas ecográficamente normales. Leve dilatación pielica derecha.

 Se interpretó el cuadro como ACV isquémico, se instauro tratamiento solo con atorvastatina 40 mg/día, por presentar el paciente plaquetopenia. Durante la internación se observa aumento de los valores de transaminasa (el día 16/11) por lo cual se decide suspensión de atorvastatina, evidenciándose posteriormente aumento de transaminasas, bilirrubina y FAL.

ATENEO CLINICA MÉDICA JUEVES 10/12/1

INGRESO: 30-11

EGRESO: 5-12

MC: dolor lumbar

EA: Paciente varón de 53 que ingresa por sus propios medios por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar a nivel paravertebral derecho intensidad 5/10, progresivo, con irradiación a HCD y epigastrio (posteriormente lo refiere en estas ultimas areas), intermitente, que aumenta con la ingesta copiosa de alimentos, asociado a cambios en el habito evacuatorio en los últimas semanas. Refiere además pérdida de peso no cuantificable en contexto de régimen dietético y leve decaimiento. Niega equivalentes febriles

AEA: fue evaluado inicialmente en localidad de origen (Laboulaye- Cba.), desde donde se le indica consultar en nuestra institución para realización de estudios de más alta complejidad.

AP:

·         Ocupación: pensionado (previamente trabajaba en un “molino”)

·         Niega alergias, medicación crónica, tabaquismo, drogas ilícitas

·         Refiere consumo de alcohol (250ml de vino durante las comidas)

·         Ante clínicos: Hernias discales

·         Ante quirúrgicos: colecistectomía + hernio plastia umbilical en 2012

·         Hábitos fisiológicos: apetito, dipsia, diuresis conservada, catarsis: conservada (habito constipado)

AF:

·         Padre: vivo DBT

·         Madre: viva sana

·         Hno. : no

·         Hijos: 5 sanos

·         Conyugue: sana

Ex físico:

TA: 120/ 80 FC: 90 FR 16 T35 SAT 98%

Snc: vigil , reactivo, orientado en tiempo y espacio, sin foco neurológico motor o sensitivo. PIRS. Marcha conservada. Sin rigidez de nuca. Espino palpación negativa. ROT conservados

Cardio: r1 r2 normo fonéticos, silencios libre, pulsos periféricos positivos y simétricos. Sin edemas en mmii. Sin ingurgitación yugular

Resp: Buena mecánica ventilatoria, hipo ventilación en base hemitorax derecho con matidez en dicha zona, sin ruidos agregados.

Abd: prominente, blando, depresible, doloroso en HCD, sin defensa, sin peritonismo, rh +, puño percusión negativa. Impresiona Hepatomegalia. Genitales sin particularidades.

Piel y mucosas: escleras sub ictéricas, resto normocoloreadas, normohidratadas. Cavidad bucal en regular estado general.

No se palpan adenomegalias. No se palpa tiroides.

Analítica

Fecha	1-12
Hcto	37,9
Hb	12,4
Plaquetas	128000
GB (fórmula)	94000 form conserv
Urea	41
Creatinina	0,96
Glucemia	83
FAL	1471
TGO / TGP/ GGT	186-148-890
BT	2,83
BI-BD	0,85-1,98
Prot totales- albumina	6,5- 3,6
VES	16
Tp-kttp	48%-37

TAC TORAX CON CTE

VENTANA MEDIASTINO: tráquea y Carina presentan luz libre y simétrica. Vasos supra aórticos de configuración habitual. No hay evidencias de estructuras ganglionares mediastinales, así como tampoco axilares. Cavidades cardiacas tienen configuración normal.  Se observa engrosamiento pleural posterior derecho

VENTANA PARENQUIMA PULMONAR: no hay evidencia de lesiones parenquimatosas consolidativas. Se observa granuloma calcificado en el lóbulo superior izquierdo de pequeño tamaño. Hay algunas aisladas imágenes retículo nodulillares en ambos hemitorax que impresionan ser lesiones secuelares.

TAC ABDOMEN Y PELVIS CON CTE

El hígado es heterogéneo con múltiples imágenes hipodensas, asimétricas en su tamaño distribuidas de manera difusa en la glándula hepática donde la de mayor tamaño se observa en los segmentos 3 y 4 de aprox 40mm. Paciente colecistectomizado. No hay evidencia de dilatación de vía biliar intra o extrahepatica. El bazo tiene características tomograficas normales. El páncreas es de configuración normal en todos sus segmentos. Suprarrenales s/p. riñones tienen forma, tamaño y posición normal. Sin observarse lesiones cortico medulares. No hay ganglios en retro peritoneo. Por este método no reconocemos alteraciones en las asas de intestino delgado y colon. Se sugiere biopsia.

RMN de Abdomen con CTE

Hígado aumentado de tamaño por la presencia de múltiples imágenes hiperintensas en secuencia t2 dispersas en ambos lóbulos: secundarismo

Moderada cantidad de líquido libre en goteras parietocolicas e interasas. Vía biliar: conservada

Páncreas y planos grasos peri pancreáticos conservados. Sistema gastrointestinal: normal. Bazo: de forma, tamaño conservado. Se observa en su polo anterior imagen nodular de 25 mm. Con intensidad de señal diferente a la del resto del parénquima esplénico: secundarismo?

Glándulas suprarrenales: normal

Riñones: normales.

Aorta: calibre conservado

VCI: normal

Retro peritoneo: sin particularidades

En corte de tórax inferior se observa derrame pleural derecho moderado.

Liquido pleural

 Ph 7,36

Glucosa 121

Colesterol: 79

Ldh 506

Leuco: 131 a predominio mononuclear 80%

Criterios de light para exudado